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廣州市醫療救助辦法實施細則

2017-10-27 | 作者: | 來源:
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為進一步規范醫療救助工作,根據《廣州市醫療救助辦法》(穗府辦規〔2016〕3號,以下簡稱《辦法》),制定本細則。

  第一章 總則


  第一條 為進一步規范醫療救助工作,根據《廣州市醫療救助辦法》(穗府辦規〔2016〕3號,以下簡稱《辦法》),制定本細則。
  第二條 本市行政區域內醫療救助工作適用本細則。


  第二章 困難群眾醫療救助


  第三條 救助對象按身份類別,提供相應的救濟身份證件(明)享受相應的醫療救助待遇。
  (一)本市戶籍最低生活保障對象、城鎮“三無”人員提供《廣州市城鎮居民(農村村民)最低生活保障金領取證》;
  (二)本市戶籍低收入困難家庭人員提供《廣州市城鎮(農村)低收入困難家庭證》;
  (三)本市戶籍農村五保供養對象提供《五保供養證》;
  (四)本市戶籍孤兒提供戶籍所在地區民政部門出具的證明;
  (五)本市戶籍政府供養人員提供社會福利機構出具的證明;
  (六)本市戶籍殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》;
  (七)本市戶籍享受撫恤補助的優撫對象提供《優撫對象撫恤補助登記證》或《中華人民共和國殘疾軍人證》;
  (八)本市戶籍因公犧牲或(在職)病故人民警察的遺屬提供公安部門出具的證明;
  (九)本市戶籍持證計劃生育特殊困難家庭成員提供《計劃生育家庭特別扶助制度扶助證》或加注了計劃生育家庭特別扶助信息的《廣東省計劃生育服務證》;
  (十)在本市大中專院校就讀的非本市戶籍困難學生(簡稱“非本市困難學生”)提供原戶籍所在地縣級以上民政部門核發的低保、低收入身份證明或殘聯部門核發的殘疾等級為一、二級的《中華人民共和國殘疾人證》。
  第一節 記賬減免
  第四條 參加本市社會醫療保險的困難群眾,在本市定點醫療機構就醫可享受社會醫療保險住院、門診特定項目、門診指定慢性病醫療救助記賬減免待遇。
  困難群眾就醫發生的醫療費用,屬于個人自負部分,由個人與定點醫療機構直接結賬付清;屬于醫療救助金支付部分,由定點醫療機構給予記賬。
  第五條 記賬減免結算按以下程序辦理:
  (一)本市定點醫療機構每月10日前匯總上月困難群眾記賬減免情況,填寫《廣州市定點醫療機構民政醫療救助金月結算申報表》,報送市醫保二級經辦機構;
  (二)市醫保二級經辦機構收到本市定點醫療機構報送的申報資料后,在30個工作日內制作《廣州市醫保經辦機構民政醫療救助金交接匯總表》,連同定點醫療機構申報表送市醫療救助服務中心;
  (三)市醫療救助服務中心收到市醫保二級經辦機構報送的紙質資料后,在10個工作日內完成審核,制作《廣州市定點醫療機構醫療救助金撥付匯總表》報送市財政局;
  (四)市財政局在10個工作日內完成對《廣州市居民定點醫療機構醫療救助金撥付匯總表》的審核,以直接支付的方式向定點醫療機構撥付醫療救助金,并將撥付情況反饋給市醫療救助服務中心。
  第二節 零星報銷
  第六條 零星報銷按以下程序辦理:
  (一)符合以下幾種情形可到戶籍所在街道(鎮)相關職能部門辦理零星報銷:
  1.《辦法》第十條、第十六條規定救助對象已自行繳納當年社會醫療保險參保費用的,可辦理參保費用零星報銷;
  2.《辦法》第十一條規定對象發生的普通門診醫療費用,可辦理普通門診費用零星報銷;
  3.參加社會醫療保險(含公費醫療)并符合下列情形之一的,可辦理門診特定項目、門診指定慢性病、住院零星報銷:
  (1)困難群眾(含三或四級多重殘疾人中殘疾分類為精神殘疾或智力殘疾的,下同)參加本市社會醫療保險,未享受醫療救助記賬減免的醫療費用;
  (2)本市戶籍新出生嬰兒在出生后6個月內取得困難人員身份的,從出生之日起發生的醫療費用;
  (3)困難群眾參加非本市社會醫療保險,在定點醫療機構發生的醫療費用。
  4.《辦法》第十五條規定的對象,可辦理臨時醫療救助零星報銷。
  (二)參加社會醫療保險,因非個人原因未能在醫保定點醫療機構記賬結算的住院、門診特定項目和門診指定慢性病醫療費用,符合醫療保險零星報銷范圍的,可以憑醫療保險規定的相關資料,到市醫保二級經辦機構辦理醫保零星報銷,屬于醫療救助的費用由民政醫療救助金支付。
  第七條 辦理零星報銷的申請人需提供身份證、戶口薄及復印件、救濟身份證件(明)及復印件、銀行存折及復印件等資料,并按相應的報銷類型提供:
  (一)辦理參保費用零星報銷還需提供社會保險經辦機構打印并加蓋公章的個人繳費記錄及其他需提交的資料。
  (二)辦理普通門診零星報銷還需提供財政部門印制的醫療費用專用收據或稅務部門印制的發票原件。
  (三)辦理門診特定項目、門診指定慢性病、住院零星報銷還需提供疾病診斷證明、財政部門印制的醫療費用專用收據或稅務部門印制的發票原件、社會保險醫療費用結算單或廣州市醫療救助模擬結算單。
  (四)辦理臨時醫療救助零星報銷還需提供《廣州市醫療救助審批表》(非核對類適用)、疾病診斷證明、財政部門印制的醫療費用專用收據或稅務部門印制的發票原件、社會保險醫療費用結算單或廣州市醫療救助模擬結算單及其他需要提供的資料。孤兒、城鎮“三無”人員、農村五保供養對象報銷護工費用時,還需提供街道(鎮)民政部門的審批意見。
  第八條 零星報銷按以下程序進行審核:
  (一)參保費用零星報銷審核按以下程序辦理:
  1.街道(鎮)相關職能部門收取參保費用零星報銷申請人申請資料,并進行資格審核,符合條件的制作《廣州市資助困難人員參加社會醫療保險零星報銷登記表》,連同紙質申請資料每月5號前交給街道(鎮)民政部門。
  街道(鎮)民政部門匯總制作《廣州市資助困難人員參加社會醫療保險零星報銷明細表》,連同紙質申請資料,每月10日前報區民政部門審批、存檔。
  2.區民政部門在收齊資料后,每月20日前完成審批,并將不符合資助條件的,告知街道(鎮)民政部門,再由街道(鎮)民政部門告知申請人;將符合資助條件的匯總制作《廣州市資助困難人員參加社會醫療保險零星報銷明細表》送市醫療救助服務中心。
  (二)普通門診零星報銷審核按以下程序辦理:
  1.符合條件的困難群眾在每季度第一個月10日前到街道(鎮)民政部門辦理上季度普通門診零星報銷,街道(鎮)民政部門審核資料后,制作《廣州市醫療救助零星報銷明細表》,在每季度第一個月15日前,報區民政部門審批、存檔;
  2.區民政部門收齊資料后,在每季度第一個月25日前匯總制作《廣州市醫療救助零星報銷撥(支)付匯總表》送市醫療救助服務中心,并將資料存檔備查。采取現金發放形式的,需填寫《廣州市普通門診醫療救助金發放登記表》。
  (三)門診特定項目、門診指定慢性病、住院零星報銷審核按以下程序辦理:
  1.街道(鎮)民政部門接收救助對象零星報銷申請資料后,在每月5日前匯總上月困難群眾門診特定項目、門診指定慢性病、住院零星報銷情況,制作《廣州市醫療救助零星報銷明細表》,連同相關材料報送區民政部門審批、存檔;
  2.區民政部門收到申報材料后,在每月25日前完成審核,并匯總制作《廣州市醫療救助零星報銷明細表》和《廣州市醫療救助零星報銷撥(支)付匯總表》送市醫療救助服務中心。
  (四)醫保零星報銷審核按以下程序辦理:
  市醫保二級經辦機構每月匯總上月困難群眾社會醫療保險零星報銷有關情況,制作《廣州市醫保經辦機構民政醫療救助金零星報銷匯總表》,與當月完成的《廣州市醫保經辦機構民政醫療救助金交接匯總表》一同報送市醫療救助服務中心。
  第九條 零星報銷費用撥付按以下程序辦理:
  (一)市醫療救助服務中心收到區民政部門或市醫保二級經辦機構報表后,在10個工作日內完成復核,并用市醫療救助服務中心備用金賬戶予以撥付。同時匯總制作《廣州市資助困難人員參加社會醫療保險零星報銷匯總表》或《廣州市醫療救助零星報銷撥(支)付匯總表》報送市財政局。
  (二)市財政局在10個工作日內完成對市醫療救助服務中心報表的審核,并補足市醫療救助服務中心的醫療救助備用金賬戶。
  第十條 本市市級社會福利機構收養的政府供養人員零星報銷工作,由本單位負責審核及錄入,單位所在地區民政部門按照本細則第八條有關規定辦理審批。
  區級社會福利機構參照前款規定辦理。


  第三章 其他人員醫療救助


  第一節 本市戶籍因病致貧人員醫療救助
  第十一條 本市戶籍因病致貧人員向戶籍所在街道(鎮)民政部門提出申請,并提供以下材料:
  (一)填寫完整的《廣州市醫療救助審批表》(核對類適用);
  (二)申請人的身份證、戶口簿及復印件;
  (三)疾病診斷證明;
  (四)申請人家庭收入和家庭資產狀況材料;
  (五)本市定點醫療機構出具的醫療費用結算單(明細清單)、財政部門印制的醫療費用專用收據或稅務部門印制的發票原件;
  (六)銀行存折及復印件;
  第十二條 本市戶籍因病致貧人員醫療救助審核撥付按以下程序辦理:
  (一)街道(鎮)民政部門收齊申請資料后,3個工作日內錄入市醫療救助綜合平臺,并附委托書(蓋街道公章)一起推送到區民政部門及街道(鎮)核對機構。
  (二)核對機構按規定出具核對報告,街道(鎮)民政部門收到核對報告后,將核對結果告知申請人。申請人對核對結果無異議的,街道(鎮)民政部門審核后,將符合醫療救助條件的推送到區民政部門審批;不符合醫療救助條件的,街道(鎮)民政部門將材料退回申請人并書面說明理由。申請人對核對結果有異議的,可按規定向街道(鎮)民政部門提出復核。
  (三)區民政部門自收齊所有材料后,每月15日前完成審批,并匯總制作《廣州市醫療救助零星報銷明細表》和《廣州市醫療救助零星報銷撥(支)付匯總表》送市醫療救助服務中心。同時將審批結果反饋給區核對機構。
  (四)市醫療救助服務中心收到區民政部門報表后,在10個工作日內完成復核,并用市醫療救助服務中心備用金賬戶予以撥付。市醫療救助服務中心每月30日前匯總制作《廣州市醫療救助零星報銷撥(支)付匯總表》報送市財政局。市財政局在收到匯總表后,10個工作日內完成對市醫療救助服務中心上報的《廣州市醫療救助零星報銷撥(支)付匯總表》的審核,并補足市醫療救助服務中心的醫療救助備用金賬戶。
  第十三條 本市戶籍居民患重大疾病,家庭經濟困難且已住院治療,經醫院預估本次治療費用巨大,且自我評估符合《辦法》第十七條規定條件的,可向街道(鎮)民政部門提出醫療救助預受理申請,并提供以下材料:
  (一)填寫完整的《廣州市醫療救助審批表》(核對類適用);
  (二)申請人的身份證、戶口簿及復印件;
  (三)本市定點醫療機構出具的疾病診斷證明及本次住院治療預計所需費用證明;
  (四)申請人家庭收入和家庭資產狀況材料;
  (五)銀行存折及復印件。
  第十四條 預受理按以下程序辦理:
  (一)街道(鎮)民政部門收齊救助對象的申請資料后,3個工作日內錄入市醫療救助綜合平臺,并附委托書(蓋街道公章)一起推送到區民政部門及街道(鎮)核對機構。
  (二)核對機構按規定出具核對報告,由核對系統推送至區民政部門。
  (三)申請人住院治療結束后,將醫療費用結算單(明細清單)、財政部門印制的醫療費用專用收據或稅務部門印制的發票原件補齊交到街道(鎮)民政部門。
  街道(鎮)民政部門在收齊資料后,3個工作日內錄入到市醫療救助綜合平臺并推送到區民政部門。
  (四)區民政部門收到系統資料5個工作日內完成審批,并將審批結果告知街道(鎮)民政部門和區核對機構,不符合救助條件的,街道(鎮)民政部門將材料退回申請人并書面說明理由。
  (五)費用撥付程序按照本細則第十二條有關規定辦理。
  第十五條 本市戶籍因病致貧人員已通過家庭經濟狀況核對,并獲得醫療救助,且本人承諾期間其家庭收入無明顯變化的,出具核對報告之日起6個月內再申請,區民政部門應以核對報告為參考,在收到街道(鎮)民政部門上報的材料后5個工作日內,完成對醫療救助申請的審批。費用撥付程序參照第十二條有關規定辦理。
  第二節 非本市戶籍因病致貧人員醫療救助
  第十六條 在本市居住的非本市戶籍困難人員,到本人《廣東省居住證》簽發所在街道(鎮)民政部門提出醫療救助申請,除需提供本細則第十一條要求的資料,還應提供有效的《廣東省居住證》(證件上現居住地址為廣州市行政區域內)、申請之日起前24個月連續繳納社會保險證明、參加本市社會醫療保險證明及共同生活家庭成員的月平均收入證明及身份證復印件。
  街道(鎮)民政部門根據需要可發函至申請人戶籍所在地要求協助調查申請人家庭經濟等相關情況,在收到申請人戶籍所在地復函后參照本細則第十二條規定辦理審核撥付。
  第十七條 非本市戶籍困難人員患重大疾病,家庭經濟困難且已住院治療,經醫院預估治療費用巨大,自我評估符合《辦法》第二十二條規定的,可向本人《廣東省居住證》簽發所在街道(鎮)民政部門提出醫療救助預受理申請,并提供本細則第十三條和第十六條所要求的資料。
  非本市戶籍困難人員醫療救助預受理程序參照本細則第十四條規定辦理。
  第三節 在本市行政區域內見義勇為人員醫療救助
  第十八條 在本市行政區域內因見義勇為行為導致傷殘等需住院治療的,經有關部門救助后剩余的醫療費用可向見義勇為行為所在街道(鎮)民政部門提出申請,并提供以下資料:
  (一)填寫完整的《廣州市醫療救助審批表》(非核對類適用);
  (二)申請人的身份證、戶口簿及復印件;
  (三)本市行政區域內區級以上人民政府頒發的見義勇為證書原件及復印件;
  (四)疾病診斷證明;
  (五)醫療費用結算單(明細清單)、財政部門印制的醫療費用專用收據或稅務部門印制的發票原件;
  (六)銀行存折及復印件。
  第十九條 見義勇為人員醫療救助審核撥付按以下程序辦理:
  (一)街道(鎮)民政部門在收齊資料后,3個工作日內錄入到市醫療救助綜合平臺并推送到區民政部門。
  (二)區民政部門收齊材料后,在10個工作日內完成審批,并匯總制作《廣州市醫療救助零星報銷明細表》和《廣州市醫療救助零星報銷撥(支)付匯總表》送市醫療救助服務中心。
  (三)市醫療救助服務中心收到區民政部門報表后,在10個工作日內完成復核,并用市醫療救助服務中心備用金賬戶予以撥付。市醫療救助服務中心每月30日前匯總制作《廣州市醫療救助零星報銷撥(支)付匯總表》報送市財政局。
  (四)市財政局在收到資料后,10個工作日內完成對市醫療救助服務中心上報的《廣州市醫療救助零星報銷撥(支)付匯總表》的審核,并補足市醫療救助服務中心的醫療救助備用金賬戶。
  第四節 在本市工作的職業病病人醫療救助
  第二十條 職業病病人申請醫療救助,應向自己患職業病時工作單位所在街道民政部門提出申請,并提供以下資料:
  (一)填寫完整的《廣州市醫療救助審批表》(非核對類適用);
  (二)申請人的身份證、戶口簿及復印件;
  (三)本市職業病防治醫療機構出具的職業病診斷證明(應注明患病時間);
  (四)患職業病時工作單位所在街道(鎮)提供的該工作單位不存在或無法確定勞動關系的證明;
  (五)本市定點醫療機構出具的醫療費用結算單(明細清單)、財政部門印制的醫療費用專用收據或稅務部門印制的發票原件;
  (六)銀行存折及復印件;
  職業病醫療救助審核撥付程序參照本細則第十九條規定辦理。


  第四章 未參加社會醫療保險人員醫療救助


  第二十一條 未參加本市社會醫療保險人員在本市定點醫療機構住院治療支付醫療費用后,向戶籍所在街道(鎮)民政部門申請醫療救助時,應同時提出人工核算書面申請(注明未參加社會醫療保險的原因),并提供以下材料:
  (一)病人的身份證、戶口簿及復印件;
  (二)救濟身份證件(明)及復印件;
  (三)財政部門印制的醫療費用專用收據或稅務部門印制的發票原件;
  (四)加蓋定點醫療機構醫務公章的醫療費用清單;
  (五)疾病診斷證明及病歷復印件。
  第二十二條 醫療救助金審核撥付按以下程序辦理:
  (一)街道(鎮)民政部門匯總、初審申請人提供的有關材料后,于5個工作日內,在申請書上加具初審意見,并報送區民政部門,區民政部門收齊材料后,5個工作日內審核并匯總申請材料送市醫療救助服務中心進行人工核算。
  (二)市醫療救助服務中心應在收到區民政部門人工核算申請材料后10個工作日內,參照城鄉居民基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準及其有關規定,核算社會醫療保險基金支付費用(按城鄉居民醫保統籌基金最低支付比例計算)、起付標準費用和基本醫療費用個人自付部分,出具《廣州市醫療救助模擬結算單》。
  (三)區民政部門根據《廣州市醫療救助模擬結算單》進行審批,屬于非個人原因未參保的,救助時按城鄉居民基本醫療保險起付標準、統籌費用及個人自付費用的80%報銷;因個人原因未參保的,救助時按醫保起付標準及個人自付費用80%報銷。
  第二十三條 福利機構棄嬰童醫療救助金的核算與審核撥付按以下程序辦理:
  (一)本市市級社會福利機構新收養的尚未辦理戶籍的棄嬰(童)在定點醫療機構住院治療疾病,由收養棄嬰(童)的社會福利機構支付醫療費用后參照城鄉居民基本醫療保險基本目錄,對棄嬰(童)醫療費用進行人工模擬核算,制作《廣州市醫療救助模擬結算單》,并送市醫療救助服務中心蓋章確認。
  (二)本市社會福利機構根據市醫療救助服務中心蓋章確認后的《廣州市醫療救助模擬結算單》錄入系統,區民政部門按照本細則第八條規定辦理審批。
  (三)市級社會福利機構的棄嬰(童)在取得廣州市戶籍滿2個月后按政府供養人員身份享受相應的醫療救助待遇。
  本市區級社會福利機構新收養的尚未辦理戶籍的棄嬰(童)的核算與撥付參照前款規定辦理。


  第五章 附 則


  第二十四條 市醫療救助服務中心應定期或不定期對區民政部門、本市市級社會福利機構及其他醫療救助承辦單位開展醫療救助業務工作監督檢查。
  第二十五條 困難群眾發生醫療費用應在3個月內到街道(鎮)民政部門辦理零星報銷,發生醫療費用的時間以醫療費用票據出院時間(或門診結算時間)為準。
  第二十六條 申請人所提供的醫療費用票據復印件需由報銷的相應部門注明已報銷的費用和寫上“與原件相符”字樣,并加蓋單位公章方為有效。
  申請人年度首次申請醫療救助,需按要求提供原件及復印件,再次或多次申請只需提供原件,無需重復提供復印件。根據需要,申請人需配合街道(鎮)或區民政部門補充完善個人資料。
  第二十七條 救助對象工作單位或其他部門、團體已對救助對象進行補助或報銷的醫療費用,原則上先從救助對象個人自費費用中扣減,剩余費用再從基本醫療個人自付費用中扣減。
  第二十八條 本細則所指定點醫療機構,與廣州市社會醫療保險規定的定點醫療機構相一致,或符合廣州市社會醫療保險異地就醫規定的異地醫療機構。
  第二十九條 本細則自印發之日起施行,有效期5年。有效期屆滿或政策法規依據變化的,根據實施情況依法評估修訂。

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